連絡用フォーム

ご連絡はこちらからお願いします。

 「短歌人」の見本誌請求はこちらの連絡用フォームからお願い致します。また短歌人会へのお問合せやご意見もこちらから承ります。いずれの場合も、お名前とメールアドレスは必ずご記入下さい。見本請求の場合は、必ずお送り先の郵便番号と住所もあわせてご記入下さい。

 ちなみに性別と年齢につきましては、サイトおよび会運営上に際して統計を取る目的で項目を設けております。あらかじめご承知おき下さい。なおこの項目のお答えは必須ではありませんので、無回答でももちろん結構です。

 ※このサイトはインターネットエクスプローラー6及び7で確認しております。それ以外のブラウザでは検証しておりませんので、何らかの不具合が発生する可能性があります。もしこのフォームよりメールが送信できない場合は、お手数をおかけしますが、 tankajin31@gmail.com までメールでご連絡下さい。


(*)は必須回答項目です。必ずご記入下さい。

Q 1.

 お名前(フルネーム) (*)



Q 2.

 筆名(短歌人会の会員・同人の方で誌上で筆名を使用されている方は、こちらもお願いします)



Q 3.

 ご請求の内容 (*)

見本誌請求告知板情報提供(イベント・企画等告知)
ご質問・お問合せご意見・ご感想その他


Q 4.

 性別



Q 5.

10・20歳代 30歳代 40歳代
50歳代 60歳代 70歳代以上


Q 6.

 メールアドレス (*)



Q 7.

 メールアドレス(確認のため再度ご記入をお願いします) (*)



Q 8.

 郵便番号



Q 9.

 住所(都道府県)



Q 10.

 住所(市区町村以下)



Q 11.

 メッセージ (*)



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